Esquistossomose

Eschistosoma mansoni

Reino:       Animalia

Filo:          Platyhelminthes

Classe:      Trematoda

Subclasse: Digenea

Ordem:      Strigeiformes

Família:     Schistosomatidae

Gênero:     Schistosoma

Ø  Descrição da doença - é uma infecção transmitida pela água contaminada por cercárias, uma das fases do ciclo evolutivo do Schistosoma  mansoni, um tremadódeo de sexos separados, que necessita de hospedeiros intermediários para completar seu desenvolvimento. A doença caracteriza-se por uma fase aguda e outra crônica quando os vermes adultos, machos e fêmeas, vivem nas veias mesentéricas ou vesiculares do hospedeiro humano durante seu ciclo de vida que dura vários anos. Os ovos produzem minúsculos granulomas e cicatrizes nos órgãos nos quais se alojam ou são depositados. O quadro sintomático depende do número de ovos e local onde estão localizados. A principal complicação da esquistossomose mansônica é a hipertensão portal nos casos avançados que se caracteriza por hemorragia, ascite, edema e insuficiência hepática severa, casos que, apesar do tratamento, quase sempre evoluem para óbito.

Ø  Agente etiológico  -  Shistosoma mansoni, S. haematobium e S. japonicum são as principais espécies que causam enfermidade no homem. S. mekongi, S. malayensis, S. mattheei e S. intercalatum têm importância em apenas algumas áreas.

Ø  Ocorrência - a distribuição da esquistossomose é mundial chegando a atingir 53 países. Na América, a esquistossomose se fixou nas Antilhas, Venezuela, Suriname e Brasil. No Brasil a transmissão ocorre principalmente numa faixa contínua, ao longo do litoral. Ela abrange os Estados do Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe, Bahia, Maranhão, Espírito Santo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul; para o oeste, a esquistossomose tem sido encontrada em Goiás, Distrito Federal e Mato Grosso. A maior endemicidade da esquistossomose ocorre em Pernambuco, Alagoas, Sergipe, Bahia e Minas Gerais. A esquistossomose depende da existência de hospedeiros intermediários que, no Brasil, são caramujos do gênero Biomphalaria (B. glabrata, B. tenagophila, B. straminea).

Ø  Ciclo de vida – Modo de transmissão 

Os  ovos são eliminados com fezes ou urina. (1) Sob condições ótimas, os ovos eclodem e liberam os miracídios (2) que nadam e penetram no caramujo, hospedeiro intermediário específico (3). Os estágios no caramujo incluem duas gerações de esporocistos (4) e a produção de cercárias. (5) Abandonando o caramujo, as cercárias infectantes nadam, penetram na pele do hospedeiro humano (6), e  perdem sua cauda bifurcada, tornando-se eschistossômulos (7). O esquistossômulo migra através de diversos tecidos e estágios para sua residência nas veias (8, 9). Vermes adultos, nos humanos, residem nas vênulas mesentéricas em várias localizações, que parecem, às vezes, ser específicas para cada espécie (10). Por exemplo, o S. japonicum é mais freqüentemente encontrado nas veias mesentéricas superiores, que drenam o intestino delgado {A}, e o S. mansoni ocorre mais freqüentemente nas veias mesentéricas superiores que drenam o intestino grosso {B}. Entretanto, ambas as espécies podem ocupar uma ou outra posição, e são capazes de mover-se entre os locais, então, não é possível se afirmar inequivocadamente que uma espécie ocorre apenas em determinada localização. O S. haematobium ocorre mais freqüentemente no plexo venoso da bexiga {C}, mas ele também pode ser encontrado em vênulas retais. As fêmeas depositam ovos nas pequenas vênulas dos sistemas porta e perivesical. Os ovos são movidos progressivamente para o lúmem do intestino (S. mansoni e S. japonicum) e da bexiga e ureteres (S. haematobium), e são eliminados com as {d} fezes ou {d} urina, respectivamente {1}.

Ø  Reservatório - o homem é o principal reservatório de S. mansoni, S. haematobium e S. intercalatum. O homem, cães, gatos, cervos, gado bovino, cavalos e roedores selvagens são hóspedes potenciais de S. japonicum; sua importância epidemiológica varia de região para região.

Ø  Período de incubação  - o período de incubação é geralmente em torno de um a dois meses e é assintomático embora possa aparecer astenia, cefaléia, anorexia, mal-estar e náuseas. As manifestações gerais agudas (febre de Katayama) podem apresentar-se nas infecções primárias, de duas a seis semanas após a exposição, imediatamente antes e durante o primeiro depósito de ovos.

Ø  Período de transmissibilidade - não se transmite de pessoa-a-pessoa, porém pessoas com esquistossomose crônica podem disseminar a infecção ao eliminar ovos com a urina, fezes ou ambos os meios, em coleções hídricas, à medida em que continuem excretando ovos. É freqüente que as infecções por S. mansoni e  S. haematobium no homem durem mais de 10 anos. Os caramujos infectados liberam cercárias durante toda sua vida, o que pode durar de semanas a uns três meses.

Ø  Suscetibilidade e resistência  -  a suscetibilidade é universal existindo variação de graus  de resistência à reinfestação no homem e em animais. A infecção ocorre principalmente entre os 10 e os 40 anos e em crianças em idade escolar. A possibilidade de reinfestação é maior na faixa de 5 a 19 anos. Em áreas hiperendêmicas a maior carga parasitária foi encontrada entre 15 e 26 anos. Foram identificados ovos nas fezes de lactente com três meses de idade.

Ø  Formas clínicas - considerando-se a evolução da doença, a esquistossomose pode ser aguda ou crônica.

ü  Fase aguda: pode se apresentar sob forma leve com diarréia, febrícula, celaféia, sudorese, astenia, anorexia e emagrecimento. Pode, ainda, ter início abrupto, com febre, cefaléia, calafrios, sudorese, astenia, anorexia, mialgia, tosse e diarréia (às vezes, disenteria, acompanhada de dores abdominais e distensão do abdome); náuseas e vômitos são comuns. Manifestações de hipersensibilidade como urticária, prurido generalizado, edema da face, placas eritematosas ou lesões purpúricas também podem ocorrer. Excepcionalmente, os pacientes desenvolvem na fase aguda, quadros clínicos mais graves com icterícia, coma ou abdome agudo (fase aguda toxêmica).

ü  Fase crônica: é a forma clínica habitual, sem hipertensão porta, com que se apresenta a grande maioria de pacientes esquistossomóticos. Varia da ausência de alterações hemodinâmicas acentuadas até às formas clínicas severas com: hipertensão porta, hipertensão pulmonar, síndrome cianótica, glomerulopatias, forma pseudoneoplásica, forma nervosa (com paraplegia de instalação rápida), forma panvisceral, associação com salmonelose septicêmica prolongada e outras associações mórbidas.  Classifica-se em 4 formas:

ü  Tipo 1 ou Forma Intestinal: caracterizada por diarréias repetidas que podem ser muco-sanguinolentas, com dor ou desconforto abdominal, podendo ser assintomática;

ü  Tipo 2 ou Forma Hepatointestinal: presença de diarréias e epigastralgias. Ao exame, o paciente apresenta hepatomegalia, podendo-se notar à palpação, nodulações correspondentes às áreas de fibrose decorrentes da granulomatose periportal ou fibrose de Symmers, nas fases mais avançadas dessa forma clínica;

ü  Tipo 3 ou Forma Hepatoesplênica Compensada: presença de hepato-esplenomegalia. As lesões perivasculares intra-hepáticas geram transtornos na circulação portal e certo grau de hipertensão provocando congestão passiva do baço. Nesse estágio, inicia-se a formação de circulação colateral e de varizes do esôfago, com o comprometimento do estado geral do paciente;

ü  Tipo IV ou Forma Hepatoesplênica Descompensada: são as formas mais graves da doença, responsáveis pelos óbitos. Caracteriza-se por fígado volumoso ou já contraído por fibrose perivascular, esplenomegalia avantajada, ascite, circulação colateral, varizes do esôfago, hematêmese, anemia acentuada, desnutrição e hiperesplenismo. As formas pulmonar e cárdio-pulmonar são formas dos estágios avançados da doença. Outra forma importante é a neuroesquistossomose.

Ø  Diagnóstico - como as diferentes manifestações clínicas da esquistossomose se confundem com muitas doenças, o diagnóstico de certeza deverá ser feito através de métodos diretos e indiretos.

Ø  Métodos diretos

ü  Exame de fezes - ovos de S. mansoni são encontrados nas fezes, sob a forma de ovos viáveis, granulosos ou calcificados; encontram-se, também, cascas de ovos de miracídios livres. Entretanto, somente o encontro de ovos bem formados e com miracídios é que indicam atividade parasitária. Dos métodos de exame de fezes, o mais aconselhável é o de Kato, modificado por Katz e cols. (Método de Kato-Katz).

ü  Biópsia retal - A biópsia é um método de fácil execução e indolor. Na esquistossomose crônica, sem hipertensão portal, uma biópsia retal apresenta cerca de 80% de positividade enquanto que no exame de fezes, 50%.

ü  Outros - raspado retal e  biópsia de órgãos comprometidos (Ex.: biópsia hepática).

Ø  Métodos indiretos

ü  Intradermorreação - Consiste na inoculação de antígeno geralmente preparado com vermes adultos ou cercárias, na face anterior do antebraço, na quantidade de 0,01 a 0,05 ml. Sua interpretação é feita 15 minutos após a inoculação segundo critérios preconizados por Meyer e Pifano (não tem sido utilizada na prática).

ü  Reações sorológicas - Existem vários tipos de reações sorológicas para a esquistossomose, mas não têm ampla aplicação na prática.

Ø  Ultrassonografia hepática - importante no diagnóstico da fibrose de Symmers.

Ø  Tratamento  -  o tratamento tem como base não apenas promover a cura da doença ou diminuir a carga parasitária dos pacientes, mas impedir sua evolução para formas graves. Estudos mostram que a quimioterapia reduz também a hepatoesplenomegalia. Todo caso confirmado deve ser tratado, a não ser que haja contra-indicação médica.

Embora vários medicamentos curem parasitologicamente a esquistossomose (iridazol, antimoniais, miracil D, hicantone, etc.), no Brasil são usados a oxamniquine e o praziquantel.

ü  Oxamniquine: derivado da tetraidroquinolina, é um medicamento com propriedades esquistossomicidas. É recomendado na dosagem de 15 mg/kg de peso para adultos e 20 mg/kg para crianças até 15 anos, em dose única. Existem duas apresentações: cápsulas de 250 mg e suspensão oral contendo 50 mg por ml. 

ü  Praziquantel: derivado da isoquinolinapirazino, é ativo nos três tipos de esquistossomoses humanas e nas teníases. A dosagem recomendada é 50 mg/kg de peso para adultos e 60 mg/kg para crianças até 15 anos, em dose única. É atualmente a droga de escolha em função do custo/tratamento que é menor. O medicamento é apresentado em comprimidos de 600 mg, divisível em duas partes iguais de modo a facilitar a adequação da dose.

Ø  Efeitos colaterais: tonturas, náuseas, cefaléia, sonolência - efeitos comuns aos dois medicamentos, sendo a tontura mais freqüente com Oxaminiquine e náuseas e vômitos com Prazinquantel.

Ø  Contra-indicações: está contra-indicada a utilização das drogas que compõem o arsenal anti-esquistossomose nos seguintes casos: gestação, amamentação (se o risco/benefício compensar o tratamento da mulher nutris, esta só deve amamentar após 24 horas da administração da medicação), crianças menores de 2 anos (imaturidade hepática), desnutrição ou anemia acentuada, infecções agudas ou crônicas intercorrentes, insuficiência hepática grave (fase descompensada da forma hepatoesplênica), insuficiência renal ou cardíaca descompensada, estados de hipersensibilidade e doenças do colágeno, história de epilepsia (convulsão) ou de doença mental (com uso de anti-convulsivantes ou neurolépticos), outras doenças incapacitantes e maiores de 70 anos (a não ser que o risco/benefício compense o tratamento).

Ø  Vigilância Epidemiológica -  a Esquistossomose é uma doença de notificação obrigatória e sua vigilância tem como objetivos evitar a ocorrência de formas graves, reduzir a prevalência da infecção e impedir a expansão da endemia.

Ø  Definição de caso

ü  Suspeito: todo indivíduo residente e/ou procedente de área endêmica para esquistossomose, com quadro clínico sugestivo das formas agudas ou crônicas, com história de contato com as coleções de águas onde existe o caramujo eliminando cercárias. Todo suspeito deve ser submetido a exame parasitológico de fezes.

ü  Confirmado:

ü  Critério clínico laboratorial: todo o indivíduo residente e/ou procedente de área endêmica para esquistossomose, com quadro clínico compatível, com história de exposição a águas onde existe o caramujo eliminando cercárias, e que apresente ovos viáveis de S. mansoni nas fezes. A realização de biópsia retal ou hepática, quando indicada, pode auxiliar na confirmação diagnóstica, embora seja mais indicado, na rotina, a repetição de vários exames de fezes. Todo caso confirmado deve ser tratado, a não ser que haja contra-indicação médica.

ü  Descartado: caso suspeito ou notificado sem confirmação laboratorial.

Ø  Notificação

Todos os casos de forma grave de esquistossomose em ÁREA ENDÊMICA, e todos os casos de esquistossomose diagnosticados FORA DA ÁREA ENDÊMICA e em ÁREA ENDÊMICA COM FOCOS ISOLADOS (Pará, Piauí, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Goiás, Distrito Federal e Rio Grande do Sul), devem ser notificados.

Ø  Medidas de controle 

Primeiras medidas:

ü  Assistência médica ao paciente: tratamento ambulatorial e acompanhamento de cura (três exames de fezes seqüenciados no quarto mês após o tratamento). A internação hospitalar é indicada nas formas clínicas graves.

ü  Qualidade da assistência: verificar se os casos com confirmação laboratorial (coproscopia positiva para S.mansoni) foram investigados, tratados e acompanhados, se foram orientadas e adotadas as medidas de Educação em Saúde e de proteção ambiental (saneamento básico, drenagens, aterros ou outras obras de engenharia sanitária).

ü  Proteção individual para evitar a propagação da transmissão: tratamento de todas as pessoas infectadas ou reinfectadas positivas para S. mansoni ao exame laboratorial.

ü  Confirmação diagnóstica: laboratorial (presença de ovos de S. mansoni nas fezes).

ü  Proteção da população: busca ativa periódica, sistemática e prolongada de casos, investigação e exames dos contatos para detecção da (s) fonte(s) de infecção, adoção de medidas de Educação em Saúde e ambiental comunitária.

ü  Investigação: consiste na obtenção detalhada de dados do caso, mediante o preenchimento da Ficha de Investigação de Esquistossomose (ver Ficha SINAN), com o objetivo, principalmente, de determinar o local ou locais de riscos e onde possivelmente ocorreu a transmissão do caso, visando o direcionamento das ações de controle. A investigação deve ser realizada em todos os casos notificados nas áreas indenes vulneráveis, nas áreas focais em vias de eliminação e nas áreas endêmicas, somente nos casos de forma grave notificados.  Uma vez concluída a investigação, o caso deverá ser classificado como:

ü  Autóctone – se a transmissão ocorreu no mesmo município onde ele foi investigado;

ü  Importado  -  se a transmissão ocorreu em outro município diferente daquele em que ele foi investigado;

ü  Indeterminado – se o local da transmissão é inconclusivo;

ü  Descartado – se o caso suspeito ou notificado não tiver confirmação laboratorial.

Ø  Investigação Epidemiológica

ü  Identificação do paciente: preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigação Epidemiológica do SINAN, relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.

ü  Coleta de dados clínicos e epidemiológicos

ü  Para confirmar a suspeita diagnóstica: anotar, na Ficha de Investigação, dados da história e manifestações clínicas.

ü  Para identificação da área de transmissão: verificar o local de procedência do doente, efetuar exame coproscópico dos conviventes e  pesquisa malacológica (realizada pela SUCEN/SES-SP), com identificação dos caramujos nas coleções hídricas existentes.

ü  Para determinação da extensão da área de transmissão: observar as condições locais que favorecem a instalação de focos de transmissão da doença:

ü  a distribuição geográfica dos caramujos hospedeiros intermediários: Biomphalaria glabrata, B. straminea e B. tenagophila;

ü  os movimentos migratórios de caráter transitório ou permanente de pessoas oriundas das áreas endêmicas;

ü  tanto em áreas rurais quanto urbanas, a investigação deve ser conduzida para identificar os locais de transmissão visando à eliminação.

Ø  Conduta frente a um surto:  a ocorrência de surtos de esquistossomose é rara e, geralmente, só acontece quando grupo de jovens (escolares, recrutas, turistas, etc.) residente em área indene, viaja para área endêmica e, inadvertidamente, entra em contato com coleções hídricas contaminadas com cercárias e desenvolve a forma aguda da doença. Nestes casos, todo o grupo deve ser examinado parasitologicamente, investigado e os casos positivos tratados e acompanhados para verificação de cura.

Ø  Análise de dados

Os dados colhidos pela Vigilância Epidemiológica deverão ser analisados quanto ao desempenho das medidas de controle e ao estudo de tendência da doença. A análise deverá levar em consideração, entre outras, às seguintes variáveis: faixa etária, sexo, distribuição geográfica, número de ovos por gramas de fezes, etc.

Ø  Encerramento de casos

ü  Confirmado por critério laboratorial: qualquer caso suspeito que apresenta ovos de S. mansoni nas fezes.

ü  Óbitos: não tendo sido feito exame parasitológico de fezes, considerar caso confirmado aquele com achado de ovos de S. mansoni no exame histopatológico.

ü  Caso descartado: caso notificado mas cujo resultado laboratorial não foi confirmado ou teve como diagnóstico outra doença.

Ø  Outras medidas de controle

ü  Controle de hospedeiros intermediários (ações integradas entre os vários níveis de governo - municipal e estadual, local, regional e central, vigilância epidemiológica, SUCEN, vigilância sanitária, órgãos de saneamento básico e ambiental, etc.).

Ø  Observar as condições locais que favorecem a instalação de focos de transmissão da doença:

ü  Medidas de saneamento ambiental, para dificultar a proliferação e o desenvolvimento dos hospedeiros intermediários, bem como impedir que o homem infectado contamine as coleções de águas com ovos de S. mansoni.

ü  tratamento químico com moluscocidas das coleções de águas;

ü  o controle biológico dos moluscos, embora desejável, na prática ainda não tem se mostrado eficaz.

Ø  Ações de Educação em Saúde

A Educação em Saúde deve preceder e acompanhar todas as atividades de controle. A orientação da população, quanto às maneiras pelas quais se previne as doenças transmissíveis, é fator indispensável para o sucesso de qualquer campanha profilática. São realizadas pelos agentes de saúde e por profissionais das unidades básicas, tendo como púbico alvo a população geral e os escolares de localidades de áreas endêmicas. Utiliza-se vária técnicas pedagógicas e meios de comunicação de massa.

As ações de Educação em Saúde e a mobilização comunitária são muito importantes no controle da esquistossomose, basicamente para promover atitudes e práticas que modificam as condições favorecedoras e mantenedoras da transmissão.

Ø Estratégias de prevenção

A esquistossomose é, fundamentalmente, uma doença resultante da ausência ou precariedade de saneamento básico.

Ø Controle dos portadores

ü Identificação e tratamento dos portadores de S. mansoni, por meio de inquéritos coproscópicos.

ü Quimioterapia específica, visando reduzir a carga parasitária e impedir o aparecimento de formas graves.

 Ø Controle dos hospedeiros intermediários

ü Pesquisa de coleções hídricas, para determinação do seu potencial de transmissão.

ü Tratamento químico de criadouros de importância epidemiológica.

ü Modificação permanente das condições de transmissão.

ü Educação em Saúde e mobilização comunitária.

ü Saneamento ambiental nos focos de esquistossomose.

Ø Coproscopia

A coproscopia para a detecção dos indivíduos infectados pelo S. mansoni e o conseqüente tratamento, são medidas dirigidas de maneira direta e mais imediata ao objetivo principal do Programa: controlar a morbidade, especialmente prevenindo a evolução para as formas graves da doença. Essas ações de diagnóstico e tratamento podem ser viabilizadas com ampla cobertura, devendo ser integradas também à rotina dos serviços de atenção primária de Saúde (Rede Básica de Saúde).

Ø  Operações de malacologia

As operações de malacologia são de natureza complementar e têm sua indicação nas seguintes situações:

ü levantamento de áreas ainda não trabalhadas;

ü investigação e controle de focos;

ü áreas bem delimitadas de altas prevalências.

Ø Ações de Educação em Saúde

As ações de Educação em Saúde e mobilização comunitária são muito importantes no controle da esquistossomose, basicamente para a efetivação de atitudes e práticas que modifiquem positivamente as condições favorecedoras e mantenedoras da transmissão.

Ø Ações de saneamento ambiental

As ações de saneamento ambiental são reconhecidas como as de maior eficácia para a modificação, em caráter permanente, das condições de transmissão da esquistossomose. Incluem: coleta e tratamento de dejetos; abastecimento de água potável; instalações hidráulicas e sanitárias e eliminação de coleções hídricas que sejam criadouros de moluscos. Essas ações de saneamento deverão ser simplificadas e de baixo custo, a fim de serem realizadas em todas as áreas necessárias.